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历史上的本周(11月27日至12月3日)

为深刻汲取事故教训,现公布历史上本周发生的典型事故,希望各煤矿企业把历史上的事故当做今天的事故看待,警钟常鸣;把别人的事故当成自己的事故看待,引以为戒,认真开展隐患排查治理,切实防范事故的发生。

 

历史上的本周内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“2016.12.3” 特别重大瓦斯爆炸事故(死亡32 人)

事故直接原因是:

    宝马煤矿借回撤越界区域内设备名义违法组织生产, 6040巷采工作面因停电停风,造成瓦斯积聚; 1小时后恢复供电通风,积聚的高浓度瓦斯排入与之串联通风的6040综放工作面,遇到正在违规焊接支架的电焊火花引起瓦斯燃烧,产生的火焰传导至6040工作面进风顺槽,引起瓦斯爆炸。

有关责任单位存在的主要问题:

    (一) 宝马煤矿及宝马煤炭物资公司。

    1.长时间、长距离、大范围、大规模疯狂进行越界违法开采。 宝马煤矿违反《 中华人民共和国矿产资源法》第十九条的规定,从 2008 年开始超越采矿许可证规定的采矿范围, 最长越界直线距离近 2 千米,越界区域面积约 1.45 平方千米。 违反《煤矿安全规程》第九十五条的规定, 事故发生前,越界区域布臵 2 个综采放顶煤工作面、 1 个巷采工作面、 3 个综合机械化掘进工作面和 2 个炮掘工作面。2016 1 14 日越界开采行为被查处后,不执行“责令该矿立即停止越界开采,封闭所有越界开采区域”的指令,3 月底开始以回撤设备的名义, 继续在越界区域违法组织生产。

    2.弄虚作假,掩盖越界区域,销毁证据,蓄意逃避监管。宝马煤矿采用假密闭、假图纸、假数据、假回撤等手段隐蔽越界区域,蓄意逃避监管。该矿在通往越界区域的巷道内建有经过伪装的假密闭,越界区域内未安设安全监控系统和人员位臵监测系统,并隐匿各类图纸、资料、台账、数据。事故发生后,该矿违反《中华人民共和国安全生产法》 第八十条的规定,隐匿监控设备硬盘,销毁越界区域的测风记录等资料。

    3.越界区域内管理混乱,冒险蛮干。 长期采用国家明令禁止的“ 巷道式采煤”工艺。通风瓦斯管理制度不落实。 违反《煤矿安全规程》第一百五十条的规定⑤,6040 巷采工作面与 6040 综放工作面串联通风;违反《煤矿安全规程》第一百七十六条的规定,6040 巷采工作面采用“一风吹”的方式违规排放瓦斯时,未检查甲烷浓度、未停电撤人;违反《煤矿安全规程》一百八十条的规定,管理人员未配备便携式甲烷检测报警仪; 违反《煤矿安全规程》第一百六十四条的规定,6040 巷采工作面使用 1 台局部通风机同时向 2 个采掘作业地点供风, 且局部通风机无“三专两闭锁”;违反《煤矿安全规程》第一百五十五条的规定, 6040 联络巷风门等通风设施漏风严重;违反《煤矿安全规程》第一百四十条的规定,越界区域经常不测风,即使测风后也不记录、不上报。电气设备管理制度不落实。违反《煤矿安全规程》第二百五十四条的规定, 违规使用电焊,仅 2016 11 11 日至 27日,有 14 天在 6040 综放工作面使用电焊;违反《煤矿安全规程》 第百八十一条的规定,不执行停送电报告、审批制度,随意停送电;违反《煤矿安全规程》第四百八十二条的规定,电缆、开关等电气设备失爆现象严重;违反《煤矿安全规程》第十四条的规定, 越界区域无供配电系统图和电气设备布臵图,随意布臵电气设备。强令工人冒险作业,“ 要钱不要命”。 违反《煤矿安全规程》第一百三十五条的规定,回撤已回采完毕的 6039 工作面设备时,一氧化碳浓度最高达 0.05%500ppm),工人不同程度出现头疼、恶心等症状,不仅未立即停止作业、排除隐患,而是让工人服用脑立清、葡萄糖、氨酚待因等药物,继续组织工人冒险作业。

    (二)内蒙古自治区、赤峰市、元宝山区相关部门。内蒙古自治区、赤峰市、元宝山区相关部门履职不到位,未发现宝马煤矿长期存在的越界违法开采问题。在 2016 年查实宝马煤矿越界开采行为后,监督检查不到位,未能有效制止宝马煤矿越界违法开采行为。

    1. 国土资源管理部门。

   1)赤峰市国土资源局元宝山区分局④未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责,对宝马煤矿长达 8 年越界违法开采行为和地质勘查中介机构出具的虚假报告失察。在得知宝马煤矿存在越界违法开采行为后,对宝马煤矿越界违法开采行为进行查处时,执法不到位、程序不规范。赤峰市国土资源局元宝山区分局执法监察局于 2016 3 16 日至17 日在查处宝马煤矿越界违法开采案件时,对越界的时间、范围、规模等问题未深入调查;未按规定对违法开采煤炭数量和价值进行认定,仅凭矿方口头提供的违法开采煤炭数量和价值,实施没收违法所得 145 万元的行政处罚;未按规定将此案件向赤峰市国土资源局报告。 6 16 日、 8 1 日、 10 20 日先后三次到宝马煤矿进行检查,未发现宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采行为。在查实宝马煤矿越界违法开采行为后, 2016 4 8 日在未对宝马煤矿越界违法开采整改情况进行复查的情况下,做出该矿采矿许可证 2015 年度年检合格的结论。

    2)赤峰市国土资源局未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责,对煤矿超层越界开采问题的监督管理工作缺失。对赤峰市国土资源局元宝山区分局履职不力、未能有效制止宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采和违规通过宝马煤矿采矿许可证年检等问题失察。未按规定为赤峰市国土资源执法监察支队配备专业技术人员。对国土资源相关社会中介机构监管不到位, 对中介机构出具虚假报告情况失察。

    3)内蒙古自治区国土资源厅未认真贯彻落实矿产资源开发利用有关法律法规, 未认真落实监督指导下级国土资源部门履行行政执法工作职责,对赤峰市国土资源局和赤峰市国土资源局元宝山区分局长期未组织开展煤矿开采活动的监督检查工作等问题失察。对赤峰市国土资源局和赤峰市国土资源局元宝山区分局执法监察人员不足、专业技术力量薄弱、执法监察人员长期被挪用等问题未及时督促整改。

    2. 煤矿安全监管部门(煤炭行业管理部门)。

1)元宝山镇安全监管站未发现宝马煤矿存在的长期越界违法开采的重大隐患,特别是 2016 年初至事故发生,到宝马煤矿现场检查 21 次,未发现该矿在越界区域内继续生产行为。在宝马煤矿回撤设备期间,未按照元宝山区人民政府区长办公会议纪要的要求,对该矿退出回撤执行情况进行监督。

2)元宝山区安全监管局在重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31” 特别重大瓦斯爆炸事故后,未认真贯彻落实《国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》(安监总煤监[ 2016]115 号)等文件精神,未针对宝马煤矿开展超层越界等“八查” 为重点内容的安全大检查。未严格执行内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府送达的《加强和改善安全管理建议书》,参加元宝山区人民政府区长办公会议时,未对宝马煤矿回撤越界区域设备的提议提出反对意见。在未对现场情况进行核实的情况下,就批复同意宝马煤矿越界区域回撤设备的巷道准备工程。2016 4 14 日至事故发生时,赤峰市煤矿安全监控中心视频监控北片工业视频工控机(Ⅱ)(含宝马煤矿视频监控)系统长时间出现故障,未进行处理。2016 6 16 日、 10 20 日, 两次组织元宝山区相关部门对宝马煤矿进行现场检查时,未对越界区域进行全面检查,对宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采的行为失察。

3)赤峰市安全监管局对宝马煤矿存在的越界违法开采重大隐患未按规定进行挂牌督办。在重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31” 特别重大瓦斯爆炸事故后,落实《国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》(安监总煤监[2016] 115 号)文件精神不力,未针对煤矿超层越界等重点内容深入开展安全检查。对赤峰市人民政府交办的宝马煤矿越界违法开采举报件,未下井实地调查核实,便形成报告上报,也未对此问题监督指导元宝山区安全监管局整改落实并挂牌督办。未对元宝山区安全监管局处理宝马煤矿越界违法开采问题进行监督指导。未按规定制定地方煤矿年度监督检查计划③, 对地方煤矿疏于监管。

    4)内蒙古自治区煤炭工业局对赤峰市安全监管局落实《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》(安委办明电[ 2016]13 号)、•国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知(安监总煤监„ 2016 115 号)等文件精神指导监督不力。 未按照有关规定制定 2016 年度煤矿监督检查计划。

(三) 内蒙古自治区人民政府, 赤峰市、元宝山区和元宝山镇党委政府。

    1.元宝山镇党委政府未督促落实煤矿隐患排查治理、专项整治和“打非治违”等工作;对相关部门履行职责情况督促检查不力,对宝马煤矿长期存在越界违法开采问题失察;特别是在内蒙古煤矿安监局查处宝马煤矿越界违法开采后,未落实赤峰市元宝山区人民政府区长办公会议纪要相关要求,对宝马煤矿退出回撤执行情况缺乏有效监督,未制止宝马煤矿继续越界违法开采行为。

     2.元宝山区党委政府未认真贯彻落实国家有关矿产资源管理和安全生产法律法规、《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》(安委办明电[2016] 13 号)、 2016 11 27 日国务院安委会召开的全国安全生产电视电话会议等一系列文件会议精神,未认真贯彻落实内蒙古自治区及赤峰市关于煤矿安全生产工作的部署和要求,未有效监督检查元宝山区人民政府有关部门、元宝山镇党委政府认真履行矿产资源管理、安全生产监管职责。未认真落实内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府送达的《加强和改善安全管理建议书》,未有效制止宝马煤矿越界违法开采行为,对宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采失察。

    3.赤峰市党委政府未认真贯彻落实国家有关矿产资源管理和安全生产法律法规、《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》(安委办明电[ 2016] 13 号)、 2016 11 27 日国务院安委会召开的全国安全生产电视电话会议等一系列文件会议精神,未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求,未有效督促指导赤峰市人民政府有关部门及元宝山区委政府认真履行职责,对有关部门未发现宝马煤矿长期存在越界违法开采问题、越界违法开采查实后未采取有效措施制止宝马煤矿以回撤设备名义继续越界违法开采的问题失察。

    4.内蒙古自治区人民政府未切实加强对煤矿安全生产工作的领导,未有效督促自治区国土资源厅、自治区煤炭工业局依法履行监管职责;未有效督促赤峰市人民政府认真履行煤矿安全生产相关职责。

    (四)内蒙古煤矿安监局及赤峰监察分局。

    1.内蒙古煤矿安监局赤峰监察分局未认真贯彻上级有关煤矿安全监察工作的安排部署,在宝马煤矿越界违法开采重大隐患查处后,对内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府下达的《加强和改善安全管理建议书》跟踪督促不力。未认真指导元宝山区安全监管局开展煤矿安全监管执法工作。

    2.内蒙古煤矿安监局未认真做好对赤峰监察分局的监督、检查和指导工作;对宝马煤矿越界违法开采重大隐患下达《加强和改善安全管理建议书》后,未及时跟踪元宝山区人民政府落实“将处理意见 2016 3 31 日前函告我局”的要求。

    (五)中介机构。

    1.内蒙古天信地质勘查开发有限责任公司未按照有关规定对宝马煤矿井下实际开采情况进行实测,仅凭矿方提供的虚假资料编制了 2014 年度矿产资源储量检测报告,报告内容与实际情况严重不符。

    2.赤峰宏远地质勘查有限公司未按照有关规定对宝马煤矿井下实际开采情况进行实测,仅凭矿方提供的虚假资料编制了 2015 年度矿产资源储量检测报告,报告内容与实际情况严重不符。