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茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故调查报告

作者:湘潭分局 时间:2018-07-03 10:46:49

茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故

调查报告

    

2018421日,茶陵县潞水煤矿发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失102.5万元。

依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,湖南煤矿安全监察局湘潭监察分局(以下简称“湘潭监察分局”)会同茶陵县人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湘潭监察分局、茶陵县人民政府及监察委、安监局、公安局、总工会派人组成,并邀请株洲市安监局参加,同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,经过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

㈠潞水煤矿概况

潞水煤矿位于茶陵县思聪街道办事处龙溪村境内,核定生产能力9万吨/年,属集体制企业,证照齐全有效。煤矿现有员工118人,采用三班作业。由谭生勇任矿长,负责煤矿全面工作;谭建新任总工程师,负责技术管理工作;邓祖林任安全副矿长,负责安全管理工作,并分管井巷工程施工质量验收工作;刘祥任生产副矿长,负责生产管理工作;颜秋苟任防治水副矿长,负责防治水管理工作;谭江红任机电副矿长,负责机电管理工作;同时配备徐善钟(通风)、陈敏(采矿)、谭永红(地测)、邓超超(掘进)、李剑(机电)五名技术员。

潞水煤矿为低瓦斯矿井,可采煤层不易自燃,煤尘无爆炸危险性。地质构造为中等类型,水文地质为简单类型,矿井正常涌水量为10m3/h,最大涌水量为20m3/h。矿区面积1.26km2,开采标高+490m~±0m,可采储量100.5万吨。矿区范围内含煤岩系主要为二叠系上统龙潭组上段,含煤7层(1234567煤),3456煤为主采煤层,2煤为局部可采,其余煤层不可采,现主采6煤,601.2m,平均厚度为0.75m,煤层平均倾角为60°,顶板为泥质粉砂岩,底板为粉砂岩,属Ⅱ类顶板。

该矿采用平硐-暗斜井开拓,共有主平硐、风井两个井口。主平硐井口标高为+213m暗主斜井落底标高+115m,担负进风提升煤矸等任务;主平硐内布置暗主斜井和暗行人井,暗行人井安装架空乘人装置,供人员上下,暗行人井坡度26°,井筒长226m,落底标高+115m,采用半圆拱形锚喷支护,巷道净宽2.4m、高2.2m。风井井口标高+263m担负矿井回风任务。

矿井分东西两翼单水平开采,生产水平为+115m水平,分1112两个采区。西翼11采区布置有1个采煤工作面;东翼12采区布置有1个采煤工作面,4个掘进工作面。发生事故的地点属于12采区。

    矿井采用分列式通风方式,抽出式通风方法,主平硐进风,风井回风。风井安装2FBCZ-12.5/45型抽出式轴流通风机1台工作,1台备用采用双回路供电方式,下井电压660V矿井暗主斜井安装1JTP-1.2×1.2型提升绞车,担负提升下料等;暗行人井安装一台RJY30-30/800型架空乘人装置。主平硐+115m运输大巷使用蓄电池电机车和1U型矿车运输。矿井采用一级排水。+115m水平水泵房安装3D25-30×5型离心式水泵,1台工作,1台备用和1台检修,敷设二趟排水管路,经暗主斜井、主平硐排至地面。矿井安装了安全监控、人员位置监测系统,建立了压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统和临时紧急避险硐室。

㈡事故地点概况

    事故地点位于+115m水平12采区1261运输巷与回风上山交口处,距1261运输巷掘进工作面55m,距+115m水平运输大巷115m

1261运输巷于2017108日开始掘进施工,布置在6煤中,至事故发生时已掘170m;该运输巷掘进工作面作业前编制了作业规程,规程规定:“采用梯形工字钢支架支护,棚距0.6m,上净宽1.6m,下净宽2.2m,净高1.8m,净断面3.42m2,掘进断面4.56m2,要求顶部和两帮均不少于3根撑筒,用竹搭或茅柴、森条背顶关帮,帮、顶必须背紧背实”。该回风上山于20171215日开始掘进施工,2018128日与+145m回风巷贯通,形成工作面回风系统;该上山作业前编制了作业规程,规程明确:“在1261准采工作面距原工作面采空区30m处开门,沿6煤顶板伪倾斜掘进上山与+145m标高贯通回风巷,采用梯形工字钢支架支护”。

现场勘察发现:1261运输巷大部分用梯形工字钢支架支护,用坑木背帮背顶,棚距在0.6m1.2m之间,局部采用喷浆支回风上山平均倾角41°,长度43m采用梯形木支护(局部加木点柱),部分木支护没有棚腿,只有棚梁;事故地点处运输巷采用梯形工字钢支架支护,巷道净高1.73m,上净宽1.53m,下净宽1.9m棚距0.83m,用坑木背帮接顶,但未背紧接实,巷顶有约3m3的冒落空间 

2018419日,带班的生产副矿长刘祥到井下检查发现1261运输巷与回风上山交口处接顶不严有漏矸现象,出班后向矿长谭生勇作了汇报,谭生勇因维修班组在做其他地点维护清理工作,计划421日安排维修处理。

该矿于2018年元月制定了《茶陵县潞水煤矿巷道维修安全技术措施》,组织作业人员进行了学习。维修作业前,煤矿编制了《1261运输巷及行人上山维修安全技术措施》,措施规定必须有专人(安全员)在现场负责安全,但未明确规定维修施工工艺等,针对性不强。

㈢安全监管情况

201813日,茶陵县安监局批准潞水煤矿为安全生产标准化三级矿井。201848日,茶陵县安监局经过复产验收,批复潞水煤矿恢复生产(茶安监字〔201815号),同意该矿+115m水平113112312处采煤工作面恢复生产,+115m水平西底板集中运输巷、通风行人上山、1261准备工作面运输巷、通风行人上山共4处掘进工作面恢复掘进作业,同时明确如遇工作面变化调整,煤矿要及时按规定上报县安监局备案,要求煤矿认真落实安全生产主体责任,完善并执行好各项规章制度,强化现场管理,及时排查和消除事故隐患,确保安全生产。

二、事故发生经过及应急处置情况

㈠事故发生经过

421日中班,矿长谭生勇安排谭冬云维修班到1261运输巷与回风上山交口处进行维修作业。班前会后,作业人员陆续下井。事故当班全矿下井39人,具体分布情况为:主平硐运输7人,1131回采工作面采煤5人,+115m水平运输掘进6人,水泵房司机1人,1231回采工作面采煤4人,+115m集中运输巷工作面掘进5人,1261运输巷工作面掘进5人,1261运输巷维修3人,另有带班下井矿长、瓦斯检查员、安全员各1人。

维修班班长谭冬云、大工谭晚苟(死者)、小工颜苟元、当班带班矿长谭生勇和安全员邓黑苟下井后,在暗行人井下车场汇合。矿长谭生勇在乘坐架空人车时,发现行人井筒下部有几处地方存在顶板危岩、部分地段水沟堵塞,就安排维修班先处理行人井筒下部的顶板危岩、清理水沟,谭生勇和邓黑苟在现场盯守。在处理过程中,谭生勇安排邓黑苟到+115m水平水泵房去检查。1120分,行人井筒的隐患处理完毕,颜苟元因家中有事,向谭冬云请假并经同意后提前出井。随后,谭冬云和谭晚苟去事故地点进行维修,谭生勇到1231采煤工作面、1131采煤工作面、+115m水平西运输巷掘进工作面等处进行安全巡查。1150分,邓黑苟查看完水泵后,因无法处理水泵异常问题,就出井报告并安排水泵维修事宜。

谭冬云和谭晚苟到达事故地点后,先从外至里清理巷道中掉落的碎矸石。14时许,两人清理至回风上山口处,发现该处巷道金属支架背顶有空硐及松动矸石,并伴有掉矸现象,需要加强支护,处理危矸。谭冬云交待谭晚苟注意顶板危岩,要其先到后方清理水沟,不要独自进入危险区域作业。交待完后谭冬云到外面去拿支护材料,当他走出约50m时,突然听到后面“轰隆”一声响,就急忙跑回事故地点,发现谭晚苟已倒在巷道底部,周围及身上有掉落的煤、矸石、坑木等共计约200kg。谭冬云扒开谭晚苟身上的煤、矸石,发现谭晚苟已没有呼吸,右眼上方出血。

㈡应急处置情况

事故发生后,谭冬云在+115m水平躲避硐室附近找到谭生勇,两人立即赶往出事地点,在运输巷车场附近又碰到瓦检员谭更亮。他们一起赶到事故地点后,谭生勇对谭晚苟进行胸部按压施救,没有反应,然后摸鼻子发觉已没有气息,扒开眼皮发现瞳孔已扩散,确认谭晚苟已死亡。谭生勇就要谭冬云立即打电话报告矿调度室,并安排谭冬云和谭更亮将谭晚苟运出地面,自己先出井向上级报告事故情况。谭冬云和谭更亮用矿车将谭晚苟运至井底车场,这时安全副矿长邓祖林也从地面赶到,众人一起将谭晚苟运出。1548分,谭晚苟被运至地面,事故救援结束。

㈢事故报告情况

1515分,谭生勇出井后先后向思聪街道办事处、茶陵县安监局、湘潭监察分局等单位报告了事故情况,随后相关单位有关人员赶到了煤矿。

㈣善后处理情况

思聪街道办事处接到事故报告后,与龙溪村、清水村有关人员组成了事故赔偿协调小组,开展事故善后处理工作。422日,协调小组与谭晚苟家属签订了事故赔偿协议,善后处理工作结束。

三、事故原因和性质

㈠直接原因

事故巷道顶部有松动煤矸,存在垮落危险;作业人员违章冒险独自进入危险区域作业,导致事故发生。

㈠间接原因

1.现场安全管理不到位,未按作业规程管理顶板。巷道维修作业无专人在现场负责安全,无专人观察顶板;当班维修人员未事先勘察维修地点情况并做好维修材料等准备,未能及时阻止班内职工违章作业; +115m水平运输巷及回风上山未按《作业规程》支护,事故地点支架棚距超过《作业规程》规定,接顶背帮不严,施工质量差

2.技术管理不到位,巷道开门位置不合理。事故地点维修安全技术措施针对性不强,组织现场作业人员学习贯彻不到位。事故地点为平巷与上山交叉点,从巷道顶部开门做上山,交叉口顶帮煤岩易松动垮落。

3.安全教育培训不到位。安全培训流于形式,作业人员安全意识淡薄,自保互保能力差。

㈢事故性质

经调查认定,此次事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

㈠免于追究责任人员

1.谭晚苟,维修工。违章冒险独自进入危险区域作业,导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。

㈡建议给予党纪、政务处分和行政处罚的人员

2.谭冬云,班长,负责事故地点维修作业。现场安全管理不到位,未事先勘察维修地点情况并做好维修材料等准备,未能及时阻止班内职工违章作业,对事故的发生负有重要责任,建议撤销班长职务,并予以辞退。

3.邓黑苟,安全员,负责当班的安全检查。履职不到位,未按维修安全技术措施要求在现场负责安全,提前升井。对事故的发生负有重要责任,建议撤销安全员资格,并予以辞退。

4.邓祖林,中共党员,安全副矿长,分管安全工作,并负责井巷工程施工质量验收工作。对1261运输巷和回风上山掘进施工质量验收把关不严。对事故的发生负有重要责任。建议给予撤销安全副矿长职务及党内严重警告处分。

5. 刘祥,生产副矿长,分管生产工作。未按作业规程管理顶板,巷道支护质量差。对事故的发生负有重要责任。建议由湘潭监察分局依法给予经济处罚。

6.谭建新,中共党员,总工程师,负责矿井技术管理工作。事故地点维修安全技术措施针对性不强,组织现场作业人员学习贯彻不到位;巷道开门位置不合理。对事故的发生负有重要责任。建议由湘潭监察分局依法给予经济处罚。

7.谭生勇,中共党员,矿长,当班带班矿领导,安全生产第一责任者。未严格履行法定的安全生产管理职责,对职工的安全教育培训不到位。对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第㈠项的规定,建议由湘潭监察分局依法给予上一年年收入30%罚款的行政处罚,并给予党内严重警告处分。

㈢对事故责任单位的处理建议 

潞水煤矿现场安全管理不到位、技术管理不到位、安全教育培训不到位,导致事故发生。经调查认定,该事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第㈠项的规定,建议由湘潭监察分局依法给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

㈠强化顶板安全管理。严格按作业规程规定管理顶帮,巷道维修等特殊作业地点必须安排专人进行现场监护,有效督促安全措施的落实。巷道维修施工必须严格按照从外往内的顺序进行,支护必须牢固、封帮接顶必须严实,严防顶板冒落伤人、堵人;拆掉原有支架前必须先加固工作地点的支架,在一架未完工前,不得终止工作,确保作业地点安全。

㈡加强技术管理。煤矿在进行巷道维修时,必须编制有针对性的安全技术措施,科学选择支护材料和支护工艺,并按技术审批制度组织相关人员进行审批,措施批准后,向施工人员及现场安全管理人员贯彻学习到位。强力推进煤矿支护改革,采煤工作面推广使用单体液压支柱或柔性掩护支架,掘进工作面推广锚喷支护,确保支护可靠。

㈢加强巷道开门管理。巷道开门应制订安全措施,严禁随意开门,对开门交叉口及附近必须加强支护;上山掘进应在巷道侧方开门,杜绝在巷道顶部开门。

㈣强化现场安全管理。带班矿领导和当班安全员必须切实履行职责,对重点作业场所进行盯守,直至消除事故隐患,确保安全生产。

㈤加强劳动组织纪律管理。井下作业人员应严格遵守劳动纪律,严禁单独进行采、掘及维修作业。安全员必须在本班所负责的作业任务全部完成后,方可出井。

㈥强化职工教育培训。严格按要求对全矿职工进行安全教育和培训,切实提高管理人员和职工的安全意识和安全技能,增加自保互保能力。

 

附件:

1.茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故调查组成员名单

2.茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故现场示意图

3.茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故伤亡人员名单

4.茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故直接经济损失表

5.茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故主要证据材料清单  

 

茶陵县潞水煤矿“4·21”顶板事故调查组    

                          2018520  

 

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